Prif gynnwys
Ymchwiliad Bryste - 20 mlynedd yn ddiweddarach
04 Awst 2021
Mae 2021 yn nodi 20 mlynedd ers cyhoeddi adroddiad yr ymchwiliad cyhoeddus i lawdriniaeth ar y galon i blant yn Ysbyty Brenhinol Bryste (BRI) 1984-1995, dan gadeiryddiaeth yr Athro Syr Ian Kennedy.
Gan fod y sefydliad a ragflaenodd yr Awdurdod Safonau Proffesiynol (y Cyngor dros Ofal Iechyd a Rhagoriaeth Rheoleiddiol) wedi’i greu ar sail argymhellion o’r adroddiad, rydym yn cymryd diddordeb arbennig yn y canfyddiadau a oedd yn canolbwyntio’n rhannol ar y methiannau rheoleiddio a gyfrannodd at y materion a nodwyd ym Mryste. . Roedd yr angen am reoleiddio annibynnol yn thema allweddol ynghyd â'r angen am fwy o gydgysylltu ar draws cyrff rheoleiddio i osgoi'r 'darniad a'r diffyg eglurder ynghylch cyfrifoldeb dros reoleiddio ansawdd gofal iechyd' a oedd yn nodwedd ym Mryste.
Rydym wedi ymateb yn ddiweddar i ymgynghoriad y Llywodraeth ar ddiwygiadau hir-ddisgwyliedig i bwerau a threfniadau llywodraethu’r naw rheolydd gofal iechyd proffesiynol. Yn ein cyfathrebiadau ar y diwygiadau, gwnaethom y pwynt y dylid cynnal gwelliannau a wneir o ganlyniad i ymholiadau fel Bryste ac y dylid cael cydbwysedd priodol o hyblygrwydd rheoleiddiol ac atebolrwydd i gynnal amddiffyniad y cyhoedd. Roedd y cynnig am 'ddyletswydd i gydweithredu' yn ymddangos yn ddatblygiad cadarnhaol. Fodd bynnag, yn ein barn ni, gallai cynigion i ganiatáu i reoleiddwyr lunio eu gweithdrefnau gweithredu eu hunain heb unrhyw oruchwyliaeth ffurfiol arwain at wahaniaethau pellach ac o bosibl wneud cydweithredu/cydgysylltu yn fwy heriol.
Y Mesur Iechyd a Gofal
Wrth i ni aros am ymateb y Llywodraeth i'r ymgynghoriad hwn mae'r Awdurdod yn troi ei sylw at ddatblygiadau ehangach, gan gynnwys y Mesur Iechyd a Gofal sy'n mynd drwy'r Senedd ar hyn o bryd. Er bod y cynigion sy’n ymwneud â’r GIG yn anochel wedi cyrraedd y penawdau, mae’r Bil hefyd yn cynnwys pwerau i’r Ysgrifennydd Gwladol ddileu rheoleiddwyr proffesiynol ym maes gofal iechyd a symud proffesiynau allan o reoleiddio statudol os nad oes angen hyn bellach i ddiogelu’r cyhoedd.
Mae hyn yn gyfle i edrych yn ehangach ar sut mae'r system rheoleiddio proffesiynol wedi'i chyflunio. Mae'r Awdurdod wedi galw yn flaenorol am symleiddio a bydd yr adolygiad presennol gan KPMG o'r dirwedd reoleiddio yn caniatáu ystyried y ffactorau allweddol a allai ysgogi unrhyw newid a llywio unrhyw ddefnydd o bwerau o'r fath gan yr Ysgrifennydd Gwladol. Byddwn yn amlinellu ein ffordd o feddwl ar y cynigion hyn maes o law, fodd bynnag, yn bennaf oll, rydym o'r farn bod yn rhaid i ddiogelwch cleifion fod yn sbardun i unrhyw newid yn hytrach nag ystyriaethau cost effeithiolrwydd ac effeithlonrwydd yn unig.
Yn yr un modd â'r diwygiadau i bwerau rheoleiddwyr proffesiynol, mae'n werth ystyried pa effaith y gallai'r cynigion hyn ei chael ar y problemau a nodwyd gan Ymchwiliad Bryste ac mewn ymchwiliadau ac adolygiadau mwy diweddar. Nododd Adolygiad Cumberlege system gymhleth a thameidiog, a thynnodd Ymchwiliad Paterson sylw at y risg y byddai pryderon ynghylch diogelwch cleifion yn disgyn rhwng ffiniau sefydliadol a'r angen am gydweithio mwy effeithiol ac i'r system reoleiddio 'wasanaethu diogelwch cleifion fel y brif flaenoriaeth'.
Un o fanteision posibl symleiddio’r system yw y gallai hyn hybu rhyngweithio haws rhwng rheoleiddio proffesiynol a’r systemau ehangach ar gyfer cadw cleifion yn ddiogel. Mae'r Awdurdod wedi galw am fwy o aliniad rhwng rheoleiddio systemau a phroffesiynol gan gynnwys amcanion a rennir er mwyn sicrhau ymagwedd gydlynol. Er y gallai unrhyw newid sy'n deillio o'r Bil helpu, nid yw'n ymddangos bod ad-drefnu'r system reoleiddio'n ehangach i'w weld ar hyn o bryd.
Bu llawer o welliannau ers Bryste a llawer mwy o ymwybyddiaeth o'r angen am gydweithredu a chydweithio effeithiol. Mae mentrau megis y protocol Pryderon sy'n Dod i'r Amlwg a gydlynir gan y Comisiwn Ansawdd Gofal sy'n hwyluso rhannu gwybodaeth am feysydd risg sy'n dod i'r amlwg yn helpu.
Fodd bynnag, mae'n parhau i fod yn dirwedd gymhleth gyda llawer o broblemau eto i'w datrys ac effaith datblygiadau polisi diweddar eto i'w teimlo. Gall cynlluniau ar gyfer pwerau newydd i’r Gangen Ymchwiliadau Diogelwch Gofal Iechyd a chynigion ar gyfer Comisiynydd Diogelwch Cleifion ar gyfer meddyginiaethau a dyfeisiau meddygol ychwanegu at y cymhlethdod hwn yn dibynnu ar sut y cânt eu cyflwyno.
Edrych i'r dyfodol
Gyda hyn mewn golwg bydd yr Awdurdod yn symud ei olwg i ystyried sut y gallwn fynd i'r afael â rhai o'r problemau sy'n deillio o gymhlethdod y system a'r rhwystrau sefydliadol sy'n parhau i arwain at fethiannau mewn diogelwch cleifion. Bydd hyn yn cynnwys prosiect newydd Pontio’r Bwlch i edrych ar sut i wella rhannu data a gwybodaeth ar draws rheolyddion i geisio gwella canlyniadau diogelwch cleifion.
Wrth inni symud ymlaen, rydym yn parhau i weld gwerth mewn edrych yn ôl i sicrhau ein bod yn dysgu o’r gorffennol wrth inni geisio dod o hyd i ffyrdd o hybu cydweithrediad, eglurder a chydlyniad er budd pawb sy’n defnyddio ac yn gweithio ym maes iechyd a gofal.