Ymateb i'r ymgynghoriad: Darparu 'man diogel' mewn ymchwiliadau diogelwch gofal iechyd

Ymateb i ymgynghoriad yr Adran Iechyd ar 'ddarparu 'man diogel' mewn ymchwiliadau diogelwch gofal iechyd'

Rydym yn croesawu’r cyfle i ymateb i’r ymgynghoriad hwn gan yr Adran Iechyd ynghylch darparu ‘man diogel’ mewn ymchwiliadau diogelwch gofal iechyd. Cynigiwn rai sylwadau cyffredinol, dadansoddiad manwl ac rydym wedi ymateb i rai o'r cwestiynau unigol yn y ddogfen ymgynghori.

Sylwadau Cyffredinol

Mae'r Awdurdod yn cefnogi'r nod o greu diwylliant dysgu ac amgylchedd lle gall gweithwyr proffesiynol drafod materion yn agored i wella perfformiad a gofal cleifion. Rydym yn cytuno â chasgliad Don Berwick yn Addewid i ddysgu – ymrwymiad i weithredu bod diogelwch cleifion yn dibynnu ar ddiwylliant o ddysgu, lle mae methiannau agos a chamgymeriadau yn cael eu trafod yn agored a dysgu ohonynt. Fodd bynnag, rhaid i ddiwylliant agored o rannu gwybodaeth yn gyfrinachol rhwng gweithwyr proffesiynol fod yn gyson â hawliau ac anghenion cleifion a'u perthnasau ac â gofynion priodol safonau ymddygiad proffesiynol a rheoleiddio effeithiol. Nid bod yn agored yn y dirgel yw bod yn agored.

Rydym o'r farn bod gwrth-ddweud sylfaenol rhwng ymrwymiad y Llywodraeth i dryloywder ac atebolrwydd, fel y'i mynegir drwy'r ddyletswydd gonestrwydd, a'r cynigion yn y papur hwn ar gyfer adrodd yn ddienw a chyfrinachol.

Nid yw'r term 'mannau diogel' yn ddeniadol i ni. Mae iaith mannau diogel wedi'i defnyddio ers amser maith i amddiffyn plant ac oedolion sy'n agored i niwed. Mae’n amlwg nad yw’n apelio at gymhwyso’r iaith hon i weithwyr iechyd proffesiynol fel pe baent yn ddioddefwyr gwallau diogelwch cleifion. Fodd bynnag, os yw gweithwyr proffesiynol i gael eu hystyried yn 'ddioddefwyr' yna dylid nodi eu bod yn 'ail ddioddefwyr' i'r 'dioddefwyr cyntaf ac amlwg': cleifion.

Moreover the term ‘safe spaces’ has recently been adopted by various pressure groups claiming ‘safe spaces’ where they can be free from any public debate or challenge. We see no reason why ‘confidential enquiry’ or investigation cannot be used as it is after all what is being proposed. We use ‘confidential enquiry’ instead of ‘safe space’ in this response.

Rydym yn croesawu gwersi y gellir eu dysgu gan sectorau eraill i wella diogelwch mewn gofal iechyd. Mae’r ddogfen ymgynghori yn rhoi sylw arbennig i’r diwydiant cwmnïau hedfan a nodwn y gwersi defnyddiol y mae Carl Macrae wedi’u dysgu o’r sector hwnnw. Trafododd yr angen i system gofal iechyd y DU ddatblygu diwylliant 'rhannu atebolrwydd' lle mae'r holl staff yn gweld diogelwch cleifion fel rhan o'u rôl a'u cyfrifoldeb.

Nodwn y gwrth-ddweud rhwng ymchwiliadau cyfrinachol a gweithrediadau rheoleiddio proffesiynol. Mae'r ddogfen ymgynghori'n ei gwneud yn glir pe bai 'risg uniongyrchol i ddiogelwch cleifion' o unrhyw wybodaeth a ganfuwyd mewn ymchwiliad cyfrinachol, yna byddai'r wybodaeth yn cael ei chyfeirio at reoleiddwyr proffesiynol neu awdurdodau perthnasol eraill. Bydd angen i'r Adran Iechyd a'r Gangen Ymchwilio i Ddiogelwch Gofal Iechyd (HSIB) weithio'n agos gyda phob un o'r wyth rheolydd proffesiynol sy'n gweithredu yn Lloegr i benderfynu'n ddibynadwy beth sy'n gyfystyr â 'risg cyhoeddus'.

Nodwn hefyd, gan fod pwerau HSIB yn berthnasol i Loegr yn unig, y bydd hyn yn creu amrywiadau gweithredol ar gyfer y rheolyddion sy'n berthnasol i'r DU neu Brydain gyfan.